Tipps für Anfänger

Dies ist ein Vortrag aus einem Webinar für junge Handchirurgen. Es geht um Tipps und Tricks, die so nicht in den Lehrbüchern stehen. Vielleicht auch für die Community in diesem Kanal ganz interessant?

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Können Stoßwellen helfen?

Vor einiger Zeit bat mich ein Zuschauer dieses Kanals darum, etwas über die Behandlung der Dupuytrenkrankheit mit Stoßwellen zu sagen. Vor 40 Jahren war es das erste Mal gelungen, Nierensteine mithilfe einer solchen Behandlung zu zertrümmern und so dem Patienten eine Operation zu ersparen. Es ist deswegen naheliegend zu fragen, ob das nicht genauso auch mit der Dupuytrenkrankheit gehen könnte. Kann man nicht einfach Stoßwellen anwenden und die Verhärtungen verschwinden? Nun, ganz so einfach ist es leider nicht, aber es gibt eine interessante aktuelle Studie aus Hannover, die vielleicht einen ersten Ansatz aufzeigen kann. Darüber berichte ich heute.

Vor einiger Zeit bat mich ein Zuschauer dieses Kanals darum, etwas über die Behandlung der Dupuytren Krankheit mit Stoßwellen zu sagen.

Vor 40 Jahren war es das erste Mal gelungen, Nierensteine mithilfe einer solchen Behandlung zu zertrümmern und so dem Patienten eine Operation zu ersparen. Es ist deswegen naheliegend zu fragen, ob das nicht genauso auch mit der Dupuytren Krankheit gehen könnte. Kann man nicht einfach Stoßwellen anwenden und die Verhärtungen verschwinden?

Nun, ganz so einfach ist es leider nicht, aber es gibt eine interessante aktuelle Studie aus Hannover, die vielleicht einen ersten Ansatz aufzeigen kann.

Das Titelbild zu diesem Video zeigt ein Überschallflugzeug, in dem Moment, in dem es die Schallmauer durchbricht. Der plötzliche Über – und Unterdruck der Stoßwelle, der die Luft schlagartig erwärmt und dann abkühlt, führt zu einer Kondensation der Wassertröpfchen in der Luft. Das macht die Wirkung der Stoßwellen sichtbar.

Seit langem schon wird eine Stoßwellenbehandlung auch in verschiedenen Bereichen der Orthopädie angewendet. Im Internet findet man viele entsprechende Angebote, wie beispielsweise aus der Gelenk Klinik. Darin wird erklärt, dass die Wirksamkeit inzwischen in vielen wissenschaftlichen Studien nachgewiesen sei und dass es Untersuchungen darüber gebe, dass Stoßwellen die Bildung von Wachstumsfaktoren fördern.

Das Gelenk Zentrum Hilden geht noch weiter und beschreibt eine signifikante Schmerzreduktion durch die Behandlung von Stoßwellen bei der Dupuytren Krankheit und erklärt, dass deutlich positive Effekte der Stoßwellentherapie somit auch bei Erkrankungen der Hände klinisch und wissenschaftlich erwiesen seien.

Es gibt aber auch skeptische Stimmen, die gerade das Gegenteil feststellen. Ich zeige eine Bewertung des IgEL-Monitors, der etwa die Sicht der gesetzlichen Krankenkassen darstellt. Demnach ist die Stoßwellentherapie zum Beispiel bei der Kalkschulter noch nicht bewiesenermaßen effektiv, ähnlich auch nicht beim Fersenschmerz und beim Tennisellbogen. Die Dupuytren Krankheit wird gar nicht erst erwähnt.

Grundlage für wissenschaftliche Ergebnisse mit hoher Aussagekraft und Akzeptanz sind Studien, die unter kontrollierten Bedingungen erfolgen. Das ist also deutlich mehr als nur ein Erfahrungsbericht über einzelne Patienten. Eine solche Studie hat Professor Knobloch mit seinem Team aus Hannover vor kurzem vorgelegt. Er hat zwei Gruppen von Dupuytren Patienten untersucht. Eine wurde mit einer hochenergetischen Stoßwellentherapie behandelt, die andere wurde ebenfalls mit dem entsprechenden Gerät behandelt, allerdings ohne dass eine Energie übertragen wurde, es handelte sich darum also um eine unbehandelte Kontrollgruppe.

Nach einem halben Jahr, sowie nach zwölf und 18 Monaten wurden diese Patienten nachuntersucht.

Es ging um eine Verbesserung von Schmerzproblemen bei dieser Krankheit.

Die Beurteilung einer Schmerzintensität ist allerdings unmittelbar, also objektiv, nicht messbar. Wir sind in der Medizin auf eine Einschätzung des jeweiligen Patienten angewiesen. Darin besteht eine gewisse Unschärfe. Trotzdem ist diese Art der Betrachtung allgemein anerkannt und etabliert. Man verwendet zum Beispiel solche Hilfsmittel wie diesen Schieber.

Das Ergebnis der Studie aus Hannover ist in dieser Hinsicht eindeutig: nach eineinhalb Jahren ist die Schmerzreduktion bei den behandelten Patienten klar dokumentiert.

Zusätzlich hat Professor Knobloch den Patienten Fragebögen vorgelegt, die bei vielen Verletzungen oder auch Erkrankungen der Hände verwendet werden, um den Behandlungserfolg zu bewerten. Man muss sagen, dass zwei dieser Bögen nicht speziell auf die Probleme von Dupuytren Patienten ausgelegt sind, das gilt bestenfalls für einen dritten hier angewendete Test. Der allerdings ergab keine klaren Ergebnisse: bei den behandelten Patienten änderte sich die Bewertung praktisch nicht, in der Kontrollgruppe gäbe es Verschlechterungen, die allerdings auf das Fortschreiten der Erkrankung zurückgeführt werden müssen.

Dennoch kann man sagen, dass es ganz offensichtlich einen Effekt durch die Stoßwellenbehandlung gibt.

Bis das allgemein anerkannt wird, braucht es sicherlich noch weitere unabhängige Folgestudien. Dann kann man vielleicht erreichen, dass auch Kostenträger anerkennen, dass eine solche Behandlung bei Morbus Dupuytren zulasten der Krankenkasse erfolgen kann. Soweit sind wir heute aber noch nicht.

Außerdem will ich noch einmal betonen, dass die Verbesserung einer Streckblockade, wie sie etwa nach einer PNF in wenigen Minuten erreicht werden kann, hier nicht das Behandlungsziel sein wird.

Und im übrigen sind Schmerzen für die Mehrzahl, der Dupuytren Patienten offensichtlich gar kein Thema. So hatten wir uns zum Beispiel in unserem Patienten Ratgeber Morbus Dupuytren geäußert, dass es zwar  Patienten gibt, die einen Juckreiz im Knoten empfinden, allerdings eher nur phasenweise, nämlich wenn die Erkrankung sich schubweise entwickelt. Viele andere fühlen sich durch die Knoten und Stränge gar nicht gestört.

Für andere Dupuytren Patienten gilt dies nicht, und für die muss der Gedanke, von Schmerzen befreit zu werden, ohne Medikamente mit Nebenwirkungen einnehmen zu müssen, oder sogar eine Dupuytren Operation machen zu lassen, sehr attraktiv sein.

Ich bin also auch an dieser Stelle wieder sehr neugierig, was die Forscher uns in Zukunft über die Möglichkeiten dieser neuen Behandlungsform berichten werden.

Das war’s schon wieder!

Viel früher als erwartet wurde die geplante Anzahl an Studiennteilnehmern für unsere Phase II-Studie erreicht. Es geht hier wieder um die Erprobung eines neuartigen Enzyms zur Behandlung der Dupuytrenkrankheit. Ursache für diese Entwicklung ist vor allem da enorme Interesse, das diese neue Methode in den Zentren in Europa ausgelöst hat, die an der ersten Studie noch nicht teilgenommen hatten. Die Erwartungen sind also hoch!

Eine Folgestudie ist allerdings bereits in Vorbereitung. Wir freuen uns über Ihr Interesse, falls sie an die Dupuytrenkrankheit leiden.

 

Kurze Wege: heimatnahe Versorgung

Nicht zum ersten Mal fragte mich ein Dupuytrenpatient aus einer entfernten Region in Deutschland, ob er vielleicht heimatnah eine Nadelfasziotomie erhalten könnte.

Ich nehm das zum Anlass, zur dieser Frage noch einmal allgemein zu informieren.

Kernspintomographie (MRT) bei der Dupuytrenkrankheit

Für die richtige Diagnose braucht man keine komplizierten Untersuchungen: die Dupuytrenkrankheit hat derart typische Merkmale, dass man sie mit etwas Erfahrung sicher erkennen kann. Darum sieht man zum Beispiel kernspintomographische Bilder dieser Erkrankung nur sehr selten. 

Zufällig wurde bei einem meiner Patienten die Erkrankung mit abgebildet, als es eigentlich um ein ganz anderes Problem ging. Das dabei angefertigte Bild stelle ich Ihnen hier einmal vor.

Die Kernspintomographie gehört zu den modernen Untersuchungsverfahren, die aus der Medizin nicht mehr wegzudenken sind. Man spricht auch von der Magnetresonanztomographie, kurz: MRT. Auch für die Handchirurgie hat das MRT eine sehr hohe Bedeutung. Aber gilt das auch für die Dupuytren Krankheit?

Die Kernspintomographie ist hervorragend dafür geeignet, das Innere des Körpers abzubilden. Man kann zum Beispiel Tumore entdecken, hier einmal innerhalb eines Knochens, oder hier unter der Haut. Oder man kann Verletzungen erkennen, wie zum Beispiel einen Knochenbruch am Handgelenk, oder die durchtrennte Beugesehne nach einer Schnittverletzung.

Und die Dupuytren Krankheit ist ein weiteres Beispiel dafür, was man mit dieser Methode zeigen kann.

In dieser Woche kam ein Patient, der Probleme mit einem seiner Finger hatte. Er konnte ihn nicht mehr schmerzfrei bewegen. Dahinter steckte eine entzündliche Veränderung im Verlauf der Beugesehnen. Das entdeckte man in einer Kernspintomographie. Nebenbei konnte man auch seinen Dupuytren Knoten sehen. Das sieht man nicht oft, darum möchte ich es Ihnen hier zeigen.

Interessant ist, wie ausgedehnt die Erkrankung unter der Haut verläuft, sie erreicht den Übergang zur Beugesehne. Wer hätte das gedacht.

Wenn man das also so schön sehen kann, wieso macht man dann nicht regelmäßig MRT-Untersuchungen bei Dupuytren Patienten? Nun, die Antwort ist ganz einfach: weil man diese teure Untersuchung gar nicht benötigt, um die richtige Diagnose zu stellen.

Vor ein paar Jahren hatte ich Ihnen eine wissenschaftliche Arbeit zu dieser Frage vorgestellt. Man braucht also bei der Dupuytren Krankheit keine bildgebenden Untersuchungen, nicht einmal eine Ultraschalluntersuchung. Das sollte uns nicht egal sein. Als Beitragszahler sollten wir selber ein Interesse daran haben, dass unsere Krankenversicherung nicht mit unnötigen Kosten belastet wird. Am Ende müssen wir über die Beiträge das ganze ja auch wieder ausgleichen.

Soviel zu einem interessanten Thema aus der vergangenen Woche.

Kann man Dupuytren aufhalten?

Die Dupuytrenkrankheit zeigt sich zuerst in Form von kleinen Knoten in der Hand. Davon ausgehend entwickeln sich bei manchen Menschen weitere Verhärtungen. In diesem Video erzähle ich von einem völlig neuen Versuch, diesen Prozess zu verhindern. Die Hoffnung ist, dass ein Medikament dazu genutzt werden kann, die Veränderungen in den Knoten zu blockieren.

Viele Leute haben Dupuytren Knoten in der Hand. Vermutlich stören sich die wenigsten daran.

Und tatsächlich wissen wir, dass diese Knoten bei sehr vielen Leuten unverändert bestehen bleiben oder sich sogar spontan wieder zurückentwickeln können.  Aber es gibt natürlich auch die Fälle, in denen die Dupuytren Krankheit weitergeht, und das geht immer von einem solchen Dupuytren Knoten aus.

Aber dann wäre es doch ziemlich cool, wenn es eine Behandlungsmöglichkeit gäbe, die ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern könnte, nicht wahr?

Eine Forschergruppe aus Oxford unter der Leitung von Prof. Nanchahall hat dazu eine spannende Idee entwickelt und in einer ersten Studie untersucht.

Vor ungefähr 60 Jahren hatte Vernon Luck eine wegweisende Arbeit veröffentlicht, in der er u.a. eine Theorie über das Fortschreiten der Dupuytren Krankheit vorstellte. Ich zeige einen kurzen Ausschnitt aus einem früheren Video, in dem ich das ausführlich dargestellt hatte.

Die Kollegen aus Oxford haben nach einem Weg gesucht, auf diese Zellen in den Knoten einzuwirken.

Wir nennen sie Myofibroblasten. Sie sind ein Mittelding zwischen einer normalen Bindegewebszelle und einer Muskelzelle. Innere Elemente können Spannung aufbauen.  Das ist die Ursache für die Gewebsverkürzung bei der Dupuytren Kontraktur.

Die Aktivität der Myofibroblasten wird durch einen bestimmten Signalstoff angeregt. Die Idee der Forscher: könnte ein passender Blocker, der direkt in den Knoten gespritzt wird, diesen Vorgang unterbinden?

Ein entsprechendes Medikament steht tatsächlich zur Verfügung und ist seit langer Zeit in Gebrauch, allerdings hauptsächlich in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen. In Vorversuchen konnte man im Labor erkennen, dass die erhoffte Wirkung in den Zellen tatsächlich eintritt : es kam zu einer deutlichen Minderung der Elemente, die für die Gewebeverkürzung bei der Dupuytren Kontraktur verantwortlich gemacht werden.

Daraufhin setzte die Gruppe das Medikament bei echten Dupuytren Patienten ein. Es wurden zwei Gruppen gebildet: Eine Hälfte  wurde mit dem Wirkstoff behandelt, die andere erhielt ein unwirksames Placebo. Der Effekt wurde mit einem Instrument gemessen, das die Festigkeit von Gewebe bestimmen kann.

Vor kurzem wurden die Ergebnisse dieser Studie veröffentlicht.

Eineinhalb Jahre nach der Behandlung war die Festigkeit der mit Placebo behandelten Knoten weitgehend unverändert, die Härte der behandelten Knoten hatte aber immer weiter abgenommen.

Die Idee und die Ergebnisse der Studie klingen überzeugend, aber funktioniert das auch tatsächlich? Kann man so das Fortschreiten der Erkrankung zuverlässig verhindern?

Das kann man aus dieser Studie nicht schlussfolgern. Weil die Dupuytren Krankheit so langsam voranschreitet müsste man die Patienten über viel längere Zeiträume beobachten, nicht nur über wenige Jahre, sondern eher über mehrere Jahrzehnte.

Trotzdem ist dieser Ansatz wichtig, denn er verfolgt einen neuen Weg in der Behandlung dieser Krankheit, es geht nicht mehr nur um Korrektur einer Fingerkrümmung, sondern um deren Verhinderung.

Ich bin sehr gespannt darauf, was sich aus dieser Idee entwickeln wird.

Finger krumm trotz OP

Man kann das vor einer Operation nicht genau wissen: ist mein Finger wieder ganz normal, wenn der Dupuytrenstrang entfernt wurde? Leider gelingt das nicht immer. Mit der Zeit kann sich ein Gelenk an die andauernde Beugestellung gewöhnen und verliert die Fähigkeit zur vollständigen Streckung. Ein ganz bestimmtes Fingergelenk ist dafür besonders berüchtigt…

Anschlusstreffer!

Kollagenase doch überlegen?

Schon kurz nach der Markteinführung von XIAPEX® in Deutschland interessiert man sich dafür, ob Kollagenase für Patienten im Vergleich mit der Nadelfasziotomie Vorteile hat.  In den folgenden Jahren wurden verschiedene Studien aufgelegt, die diese Frage prospektiv untersuchen und klären sollten. Alle kamen zum Ergebnis, dass beide Methoden letztendlich dieselben Ergebnisse haben. Unterschiede fanden sich nicht. Das ist nun in einer soeben publizierten Studie anders. Hier hat die Kollagenase doch Vorteile.

Wer nachlesen will, kann die entsprechenden Originalarbeiten hier finden:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29975270/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30012049/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36342689/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28473158/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32459776/

Update

Der Zeitraum, in dem sich das Wissen der Menschheit verdoppelt, wird immer kürzer. 1950 waren es 50 Jahre, 1980 sieben Jahre, 2010 knapp vier Jahre und Experten schätzen, dass sich das Wissen im Jahr 2020 innerhalb von nur 73 Tagen verdoppelt hat. Gerade in der Medizin war der Wissenszuwachs in den vergangenen Jahrzehnten enorm (Bayerische Landesärztekammer). Wenn so viel in Bewegung ist: gibt es dann auch Fortschritt bei der Dupuytrenkrankheit? Ist mein Video über den „richtigen Zeitpunkt“, welches ich vor drei Jahren produziert habe, noch aktuell?

Fall der Woche: Herr Wolf berichtet

Vor kurzem hatte ich Sie gefragt, welche Art von Clips Sie in Zukunft am liebsten sehen möchten. Mit 71 % ist die Kategorie Der Fall der Woche – eine individuelle Behandlung eindeutige Siegerin geworden. Damit habe ich eigentlich gar nicht gerechnet. 

Aber natürlich habe ich trotzdem eine interessante Geschichte für Sie.  

Heute erzähle ich Ihnen von Herrn Wolf, einem Patienten, bei dem die Dupuytrenkrankheit schon zu Streckblockaden an zwei Fingern der rechten Hand geführt hatte. Eigentlich hatte er in der Hoffnung, noch für eine weniger invasive Behandlung wie die PNF in Frage zu kommen, einen relativ langen Weg auf sich genommen. Für eine Nadelfasziotomie kam er aber  leider nicht infrage. Die Verwachsungen in seiner Hand waren dafür leider schon zu ausgeprägt. 

Ich hatte schon einmal ein kurzes Video zu dieser Frage gemacht, Pasta-Freunde werden sich erinnern. 

Es blieb also nur die Operation. 

Bei Herrn Wolf konnte ich eine besonders schonende Variante anwenden, bei der man mit sehr wenigen Schnitten auskommt. Was es damit auf sich hat, werde ich in einer der nächsten Folgen etwas ausführlicher beschreiben.

Eine weitere Besonderheit ist, dass Herr Wolf die Behandlung mit eigenen Video Clips eindrucksvoll dokumentiert hat. Er erzählt selbst, wie es ihm am Tag vor der Operation und dann in den Wochen danach erging. 

Ich bin ihm sehr dankbar dafür, dass er mir seine Aufnahmen für diesen Kanal zur Verfügung gestellt hat. Sie sollten sich das anschauen, authentischer gehts nicht!